:: แจ้งร้องเรียน - ร้องทุกข์ ต่อ สาธารณสุขอำเภอมหาชนะชัย จังหวัดยโสธร ::

 
ผู้ร้อง : คำนำหน้า ชื่อ: นามสกุล:
 
ที่อยู่ : (หากต้องการให้ติดต่อกลับ กรุณาระบุให้ชัดเจน)
เบอร์โทร : E-mail (ถ้ามี) :
 
ร้องเรียนใครให้ระบุ : (ชื่อ - นามสกุลหรือชื่อหน่วยงาน)
 
รายละเอียดข้อร้องเรียน :

 
ไฟล์ที่แนบ(ถ้ามี):: (หมายเหตุ..ไฟล์ที่แนบมีขนาดไม่เกิน 10Mb)
(ถ้าไม่มีให้ปล่อยช่องนี้ว่าง)
ใส่รหัสตัวอักษรตามภาพ